Társadalombiztosítás

Az átalánydíjas modell

*

Nem a spanyolviaszt találom fel, csak összefoglalom, amit az eddig hallottakból értelmesnek gondolok. Esetleg egy-két dolgot hozzáteszek. Mindazonáltal az alábbiak csak vázlatos megközelítésnek tekinthetők.

Alapvetés:

A betegbiztosítási rendszer akkor jó, ha minden érintett legfőbb érdekének a beteg egészsége minél rövidebb idő alatti, és minél hosszabb időre történő visszaállítása bizonyul.

Főbb szempontok:

Empatikus, emberi méltóságot őrző gyógyulási körülmények

Méltányos javadalmazási és munkaviszonyok

Valódi biztosítás

Ellátási biztonság

Verseny

Teljesítmény orientáltság

Szabad orvosválasztás

Induljunk el a kályhától.

Mi az, hogy biztosítás? Az alapötlet ugyebár arról szól, hogy az emberrel élete, illetve élettevékenysége során többnyire úgynevezett „rendes” dolgok történnek, tehát rendszerint olyanok, amelyek bekövetkeztének valószínűsége az adott személy sajátos életkörülményei között nagynak mondhatók. Ha mégis rendkívüli esemény következik be, akkor annak egyrészt lényegesen kisebb a valószínűsége, másrészt ezzel fordított arányba áll az esemény gazdasági konzekvenciájának nagysága. Kézenfekvőnek tűnik hát az ősi ötlet, miszerint e kiugrások lesimítását közös kockázatvállalással lehetne megoldani. Fizessünk be tehát egy alapba egy akkora összeget, amelynek rendszeres utalása tehetősségünkhöz mérten elfogadható, és ebből finanszírozza aztán az alap kezelője azon embertársaink kárának kompenzációját, akikkel a rendkívüli, de kis valószínűségű esemény megtörténik. Nevezzük ezt aztán biztosításnak, az alapkezelőt pedig biztosítónak.

Nyilvánvaló azonban, hogy azok az emberek, akik magát a biztosítót működtetik, nem dolgozhatnak ingyen, hiszen a kenyeret ők is a boltban veszik. Vagyis egy ilyen biztosítónak működési költsége van. A biztosítottak ezt belátják, és nem veszik zokon, hogy a rendszer kezelésének fejében, az általuk befizetett pénzből lecsípnek valamennyit e költség fedezeteként. Nyilvánvaló, hogy minél nagyobb a biztosítottak száma, annál olcsóbban lehet adni a biztosítási szolgáltatásokat, és annál kisebb hányadot kell lecsípni az egyes díjtételekből a biztosító dolgozói javadalmazásának fedezeteként. Sőt! Egy határon túl profit is képezhető a biztosítási képesség veszélyeztetése nélkül. A biztosítónak tehát érdeke, hogy minél többen vegyék igénybe szolgáltatásait. A biztosítónak további eminens érdeke, hogy minél kevesebb káresemény következzen be, hiszen így nagyobb valószínűséggel zárhatja nyereséggel az évet. Törekednie kell tehát arra, hogy a biztosítási események minél kisebb valószínűséggel következzenek be. Erre, a biztosítás jellegéből fakadóan, többé, vagy kevésbé van lehetősége, például úgy, hogy a biztosított számára feltételként előír bizonyos kötelező elővigyázatossági intézkedéseket. Még tovább növelheti ezt a befolyást, ha szerződést köt olyan szolgáltatókkal, akik képesek a bekövetkezett káresemény kompenzálására, hatásainak megszüntetésére, enyhítésére, illetve bekövetkeztük valószínűségének csökkentésére irányuló megelőző tevékenységre. A biztosító ilyenkor a szolgáltató számára bizonyos minőségi követelményrendszert állíthat fel a szerződés feltételeként, illetve a biztosított számára előírhatja a vele szerződésben lévő szolgáltató(k) kizárólagos igénybevételét.

Összefoglalva tehát a biztosítónak érdeke a biztosítottak számának növelése, érdeke a káresemények számának csökkentése, érdeke a csökkentést elősegítő szolgáltatókkal való szerződés megkötése. A szolgáltatónak pedig érdeke minél több vonatkozó biztosítóval az ilyen jellegű szerződés megkötése. Ezen nagyfokú érdekegybeesések pedig értelemszerűen a biztosított érdekérvényesítési lehetőségeit is maximalizálják.

Eddig tiszta sor.

A fentiek alapján úgy tűnhet, a biztosítás egy üzleti, vállalkozás jellegű tevékenység, amivel az államnak – a vonatkozó szabályozási környezet megteremtésén kívül – különösebb gondja nincs, az egyes biztosítók biztosítási szolgáltatásainak eladhatósága a piacon mérettetik meg. A gyengébbek pedig elhullanak.

Közérdek

Vannak azonban olyan káresemények, amelyek enyhítésének, kompenzálásának igénye egy bizonyos társadalmi fejlettségi szint felett olyan erővel lép fel, hogy kielégítése könnyen beláthatóan közérdekké válik. Közérdekké, mert az adott társadalom erkölcsi-, politikai-, gazdasági-, és tulajdonviszonyai azzá emelik. Vagyis a társadalom szereplői belátják, a dolog kezelését nem bízhatják a piaci verseny kimenetelének esetlegességére, hanem éppen azért, hogy a piac egyáltalán létezhessen, közös, azaz közpénzből kell azt megoldani minden állampolgár érdekében. Ilyen például a közegészségügy.

Ez esetben káreseménynek nevezhetünk minden olyan eseményt, amelynek következtében fiziológiai paramétereink oly mértéket meghaladóan térnek el a hétköznapitól és/vagy a normálistól hogy azok normalizálásához egészségügyi szolgáltatást kell igénybe vennünk. Például megbetegszünk, szülünk, vagy balesetet szenvedünk. Ha tehát a fentebb definiált biztosítós modellt működőképesnek tartjuk, akkor itt egy speciális biztosítóval kell dolgoznunk, amelyik a „normális” biztosítóktól eltérően köztulajdonban, azaz állami tulajdonban van. Mint ilyen tehát közpénzből üzemel, vagyis minden közadózó állampolgár definíciószerűen biztosítottá válik, azaz joga van igénybe venni valamiféle egészségügyi alapszolgáltatást. Hogy ebbe mi fér bele, és mi nem, ez egy politikai döntés függvénye, amelyet nyilvánvalóan alapvetően befolyásol az adott állam vonatkozó tehetőssége, vagyis hogy mit engedhet meg magának, gazdasága milyen fejlettségi szinten áll.

Mivel biztosítóról beszélünk, biztosítási díjról is beszélni kell. Az állam célszerűen nevesíti az állampolgárok által fizetett adótömeg azon részét is, amelyet az egészségügyi szolgáltatás létrehozására, fenntartására, fejlesztésére, üzemeltetésére fordít. Nyilvánvalóan ebből fogja aztán az állam – ebben a valódi biztosítói modellben továbbgondolkodva – megkötni polgárai számára az egészségügyi alapellátásra jogosító biztosítást, célszerűen egy alkalmasan megválasztott mértékű, rendszeresen szedett díj ellenében. De míg az  állampolgártól az egészségügyre beszedett teljes adómennyiség a jövedelmi viszonyok függvényében nem egyenlő mértékű, addig a vonatkozó biztosítás díja, az azonos szolgáltatási szintnek megfelelően jól meghatározott, és azonos mértékű kell hogy legyen minden állampolgár számára. Természetesen politikai döntésekkel e havi díj hangolására is lehetőség lenne. Például, ha az állampolgár összes befizetett adójának mértéke nem volna elegendő még az állami biztosítás díjának fizetésére sem, azt az állam kiegészítheti, illetve az adott politikai és gazdasági környezetnek megfelelően a rászorultakat kedvezményekkel segíti. Másoldalról a magasabb jövedelműektől magasabb díjat is szedhet ugyanazért a szolgáltatásért. Más, több szociális csomag is elképzelhető.

Most nézzük meg, érdeke lenne-e ennek a speciális, állami biztosítónak, hogy minél kevesebb káresemény történjék? Igen, hiszen így az államháztartás számára megtakarít, csökkenti a kiadásokat javítva így a gazdaság mutatóit. Érdeke-e az állami biztosító alkalmazottainak, hogy minél kevesebb káresemény történjék? Nem feltétlenül, hiszen e megtakarítás hatása az ő bevételeiket legfeljebb csak nagyon áttételesen érintheti, az adott vállalat ösztönző rendszerének függvényében. Létérdeke-e az állami biztosítónak, hogy minél kevesebb káresemény történjék? Korántsem, hiszen léte inkább politikai, mintsem gazdasági döntés függvénye. Érdeke-e, hogy minél több biztosított legyen? Ez számára közömbös, hiszen törvény szabja meg, hogy minden adózó, vagy adott szociális helyzetű állampolgár kötelezően, egyazon biztosítási díjtételért biztosítandó. Érdeke-e ezen sajátos biztosító munkatársainak, hogy azon törjék magukat, milyen új, testre szabott konstrukciókkal tudnának előállni, milyen többletszolgáltatás kínálattal lehetne a tehetősebb ügyfelekből magasabb biztosítási díjat kicsalogatni? Nem igazán, mert az így keletkező többletbevétel, profit, nem az övék lesz, hanem a közvagyont gyarapítja. Persze elhivatottságból megtehetnék, de sajnos ez jelenlegi társadalmi létünk által meghatározott tudatunk természetéből fakadóan szinte elképzelhetetlen, legalábbis üzleti tervet bizton nem építhetünk rá.

Érdekelt-e mindezekben egy magánbiztosító? Korábbi fejtegetéseinkben már láttuk, „normális” biztosítónak nevezve a magánbiztosítót, hogy igen, mindezekben erősen (lét)érdekelt.

Átalánydíjas szerviz

Most lássuk, mi történik, ha bekövetkezik egy olyan rendkívüli esemény, amelyre az állampolgár valamely biztosítónál biztosítást kötött? Az állampolgár fel fog keresni mindenféle olyan szolgáltatót, akik az adott kár megszüntetésével, enyhítésével foglalkoznak, és szerződésük van a biztosított biztosítójával. Ezenközben természetesen költségei merülnek fel, amelyekkel kapcsolatban elvárja, hogy biztosítója a köztük lévő szerződésnek megfelelően megtérítse azokat. Ez így tiszta és világos, a kárjavító szolgáltató ad egy számlát, amit a biztosító gavallérosan kifizet. Csakhogy a kárjavító szolgáltató abból él, hogy kárt javít, ezért ellenérdekelt a biztosítóval, aki viszont arra törekszik, hogy minél kevesebb káresemény következzen be. Ennek az a következménye, hogy mindenféle bonyolult és költséges ellenőrzőrendszert kell beépíteni a biztosított, kárjavító, biztosító által kifeszített értékláncba, hogy a visszaélések elkerülhetők legyenek. Ezek a megoldások természetesen sohasem lehetnek százszázalékosak.

Más volna a helyzet, ha a kárjavító és a biztosító egybeesne. Vagyis a biztosító javítaná a kárt is, vagy a kárjavító végezné el a biztosító feladatait is. Ilyen az, amikor átalánydíjas javítási szerződést köt valaki, például, amikor nagy cégek úgynevezett SLA-t (Service Level Agreement), vagyis rendelkezésre állási és javítási szerződést kötnek havi átalánydíjért a nagy értékű berendezések szállítóival. Ez esetben a szállító alapvető érdeke a megelőzés, vagyis hogy rendszeres, kis ráfordításokkal minél tovább üzemképesen tartsa az adott értékes berendezést, elérve így, hogy a rendszeresen fizetett havi díj, biztos, és nyereséget jelentő bevételt eredményezzen.

Szerencsés egybeesésnek tűnik, hogy egészségügyi biztosítási szempontból a helyzet nagyon hasonló. Hiszen ahogy a gépek, úgy az ember is lassan elhasználódik, azaz előbb-utóbb mindenkinél nagy valószínűséggel bekövetkezik valamilyen „káresemény”, amelynek bekövetkeztét gondos megelőző „karbantartással” késleltetni lehet.

Kössön tehát minden állampolgár „átalánydíjas karbantartási” szerződést egy egészségügyi szolgáltatóval, amely ezért a havi díjért őt ingyen gyógyítja majd baj esetén. És a nagyfokú érdekazonosság okán a minőség így garantáltnak lesz mondható.

Pontosabban.

Egy pillanatra elfelejtve a tulajdonviszonyokat, beszéljünk először az egészségügyi szolgáltató fogalmáról általában. Ezt regionális alapon képzeljük el. Egészségügyi szolgáltatónak, vagy Regionális Egészségügyi Szolgáltató és Biztosítási Társulásnak (továbbiakban munkanévként REBI) fogjuk nevezni a regionális alapon szerveződött háziorvos, rendelőintézet, kórház, biztosító négyesből alkotott egységet. Itt számos háziorvosi rendelő, néhány szakrendelő-intézet és egy, esetleg két-három nagy területi kórház célszerű érdekszövetségéről, üzleti társulásáról lenne szó, amely társuláshoz voltaképp egy saját tulajdonú biztosító is tartozik. A betegút a háziorvosnál kezdődik, és a jellemzően ott is kell, hogy befejeződjék. Vagyis magasan képzett, az alapvető szakorvosi feladatokat is ellátni képes háziorvosok gyógyítják meg a betegek nagyobb részét, illetve végzik el rendszeresen az alapvető megelőző szűréseket. Ennek megfelelő szinten kell elképzelni a háziorvosi rendelő felszereltségét, műszerezettségét is, ami első pillantásra így nem tűnik majd olcsó mulatságnak. Az alapelv azonban az, hogy a háziorvosi szintnél magasabb ellátási szintre lépő betegnél nincs drágább beteg. Vagyis a háziorvosi szinten tartás minden pénzt megér. A magasabb szinteken aztán már tényleg specialisták dolgoznak, illetve dolgozhatnak, hiszen minél „specialistább” valaki, annál hatékonyabb és így költséghatékonyabb a munkája.

A REBI és egyes intézményeinek tulajdonviszonyaitól egyelőre továbbra is eltekintve nézzük meg, hogyan működne e rendszer általánosan? Az állam szakmai alapon meghatározza, hány, és egyenként mekkora területű ellátási régióra kell osztani az országot. Meghatározza továbbá azt is, egy régión belül hány háziorvosi rendelőre, hány szakorvosi rendelőintézetre, hány kórházra van szükség, az országos szakmai, területi ellátási biztonságot is figyelembe véve. Ezek után a forrástulajdonosok (állam, magántőke) valahány évente (2, 3, 4?) pályáznak, hogy mely régiókban, hány és milyen típusú intézményt kívánnak létrehozni, működtetni, tovább működtetni, megvenni, felújítani, stb. Az állam által megalkotott vonatkozó törvények természetesen pontosan leírják azokat az alapkövetelményeket, amelyeket az egyes intézményeknek teljesíteniük kell ahhoz, hogy az alapellátási szintet biztosítani tudják. Így minden REBI meghatározott számú intézményből áll, se többől, se kevesebből.

Az állampolgár a területileg illetékes REBI-hez viszi be adójának azt a hányadát, amit biztosítási díj címen határoztunk meg fentebb. Ez a díj „akadálymentesen” áramlik át az államapparátuson az adott REBI-hez, minden különösebb megfontolás nélkül. Ez a REBI havi fix jövedelme. Az alapellátást illetően pedig ez az egyetlen jövedelme. A díj felosztásra kerül egy jól meghatározott algoritmus szerint a három szint között. Valószínűleg ez három, közelítőleg egyenlő részt jelentene, hiszen míg a beteg előfordulási valószínűsége a háziorvosi szinten a legnagyobb, addig a beavatkozás ára a kórházi szinten a legmagasabb. Az egyes szintekre jutó összeg aztán a szinteken belül a szint jellegéből adódóan kerül felosztásra. A háziorvosi szinten az egyes háziorvosoknál ténylegesen beregisztrált betegszám arányában, a szakrendelői szinten egyforma arányban, a kórházi szinten, ha több kórház van, az ágyszám arányában. A speciális sajátosságokra később térünk ki.

Tulajdonviszonyok

Elvileg mindegy, hogy a REBI egészségügyi intézményei állami, vagy magántulajdonban vannak, ha teljesítik azokat a követelményeket, amelyek az alapellátás biztosításához szükségesek. Tehát a magánintézményeknek is vállalniuk kell, hogy az adott biztosítási díjért „kiszolgáltatják” az alapellátást a jogosultaknak. Ugyanakkor az állam, az egészségügyre beszedett adótömeg azon részét, amelyet nem az állampolgárok havi biztosítási díjára fordít, az állami egészségügyi infrastruktúra építésére, fenntartására használja fel. Vagyis közkórházakat, rendelőintézeteket, szakcentrumokat, stb. épít és tart fenn. Amikor az állam megpályáztatja a REBI pozíciókat az intézmények számára, akkor nagy valószínűséggel számíthat arra, hogy a magántőke sokkal inkább a kisebb egységek után fog érdeklődni, mintsem a nagy közkórházak, vagy speciális centrumok területén. Mindazonáltal mindenféle üzleti konstrukció elképzelhető, a lényeg az, hogy ha a magántőke a REBI területén belül kíván működni, akkor a fixen befolyó biztosítási díj fejében törvényben megszabott színvonalon köteles az alapszolgáltatást biztosítani.

Fontos hangsúlyozni, hogy a REBI biztosítói szakrészlegének működtetése is megpályázható, akár nagy, külföldi biztosítók által is. Ez azonban nem érinti azt a fontos alapelvet, hogy a rendszeresen befolyó biztosítási alapdíjak, nem a biztosítási részleg, hanem az egész REBI bevételei a fentebb már vázoltak szerint. A biztosítási részleg, a REBI intézményeivel kötött egyéb szerződései alapján, csak az alapbiztosításon kívüli biztosítási konstrukciókból realizálhat külön hasznot. Ilyen lehet például a magasabb szintű egészségügyi biztosítások, vagy az egészségügyhöz köthető egyéb biztosítási konstrukciók (pl. futballista lába).

A REBI-nek saját menedzsmentje és igazgató tanácsa van, amelynek összetétele tükrözi a magán és állami tőke arányát. A részesedési szerződés azonban tartalmazhatja az állam vétójogát az arányoktól függetlenül is. A menedzsment kötelességeit és jogait törvény szabályozza. Akár intézmény felvételéről, vagy kizárásáról is határozatot hozhat, de ilyen ügyekben az állammal való egyeztetési kötelezettség terheli. Természetesen pályáztatási időszakban független állami testület dönt, és nem az adott REBI menedzsmentje. Ugyanakkor a menedzsmentnek javaslattételi joga van.

Magánintézmény tehát működhet a REBI-n belül és kívül is. A különbség annyi, hogy a kívül működő nem részesül a rendszeresen befolyó biztosítási díjból. A belül működő magánintézmény az alapellátáson felül, ha akar, többlet díjért szolgáltathat többletszolgáltatásokat, elégíthet ki egyedi, speciális igényeket. Voltaképp az állami intézmények is megtehetik ezt, ha képesek a megfelelő érdekeltségi és motivációs körülményeket kialakítani. Ez azt is jelenti, hogy a szolgáltatásbéli különbség nem a mit, hanem a hol, milyen körülmények között, ki kérdésekben nyilvánul meg elsősorban. Tehát például a szívátültetést az alapellátási portfoliónak is tartalmaznia kell. Viszont az is elképzelhető, hogy egy nagyon drága, csak külföldön elvégezhető, akár életmentő műtétet viszont nem tartalmaz. Ahogy ez most is előfordulhat. Az is elképzelhető továbbá, hogy egy állami intézmény a REBI-n kívül reked, és a fix alapbiztosítási díjbevétel nélkül kell boldogulnia.

Sürgősségi ellátási kötelezettsége azonban minden olyan egészségügyi intézménynek van, amely erre képes, a képességének megfelelő szintig. Ez mindig a beteg biztosítási viszonyainak vizsgálata előtt kell hogy megtörténjen.

Szervezetileg az országos intézmények és a szakmai centrumok is a területileg illetékes REBI-hez tartoznak. Az országból ide küldött betegek után, ha azok nem éppen az adott REBI-hez tartoznak, természetesen a beteg biztosítója (REBI-je) fizeti ki az intézménynek a vonatkozó szolgáltatás díját.

Az állampolgár útja

Az adózó állampolgár tehát alanyi jogon biztosítással és a szabad orvosválasztás lehetőségével rendelkezik. Nagy valószínűséggel a lakóhelye szerinti REBI-be lép be úgy, hogy regisztráltatja magát valamelyik REBI-s háziorvosnál. Ha nincs különösebb problémája, akkor valószínűleg a lakóhelye szerinti legközelebbinél. De beléphet, vagy átléphet az ország bármelyik REBI-jébe. Ebben az esetben biztosítási díja oda fog befolyni. Az is előfordulhat, hogy az állampolgár ilyen, vagy olyan okok folytán, egy adott ellátást nem a saját REBI-jében vesz igénybe. Ebben az esetben a saját REBI, kettős szerepe szerint ezúttal mint biztosító, kifizeti a másik REBI-nek az alapellátási szint erejéig a beavatkozás költségeit. Az állampolgárt nem terheli külön fizetési kötelezettség, hiszen ezért fizeti havi rendszerességgel az átalánydíjat, ami közvetlenül a REBI-hez folyik be.

A REBI menedzsmentje, mivel a Társulás biztosító is, dönthet úgy, hogy nem csak A típusú, azaz alapszintű, hanem B, C, D, stb. szintű biztosítás szolgáltatásával is foglakozik. A többet fizető állampolgár ekkor igénybe veheti szükség esetén a vonatkozó magasabb szintű szolgáltatást, amelynek költségeit a REBI biztosítási pénztára a szolgáltatást nyújtó intézménynek kifizeti, akár „házon belül”, akár „házon kívül” történt az igénybevétel. Ha az állampolgár úgy dönt, hogy egy teljesen független, egyik REBI-hez sem tartozó magánintézmény szolgáltatásait veszi igénybe, és a beavatkozás, vagy annak egy része az alapszolgáltatási portfolióban is megtalálható, akkor legalább az alapszolgáltatási költséghányadot az állampolgár REBI-je megtéríti a magánintézménynek. Tehát például ha egy független magánintézményben veteti ki a vakbelét, akkor a REBI annyit fizet a magánintézménynek, amennyibe ez a beavatkozás náluk, a beteg biztosítási szintjének megfelelően került volna.

A REBI-n kívül természetesen nem csak egészségügyi, hanem egészségügyi biztosítási magánintézmények is működhetnek, illetve bármilyen egyéb biztosító is foglakozhat egészségügyi biztosítással, már ami az alapszintnél magasabb szinteket illeti.

Árak - bérek

Nincsenek betegségcsoportok. Szakmunka óradíjak vannak, eszköz amortizáció és hotelszolgáltatás. A REBI menedzsment felelőssége, hogy az alapszolgáltatást „kihozza” az alapbiztosítási díjakból beleértve az amortizálódott eszközök pótlását is. A működtetés és a beruházás, és az esetleges konszolidáció vonatkozásában az állami intézmények számolhatnak még az egészségügyre szedett adótömeg biztosítási díjon felüli részével is. Ez azt is jelenti, hogy állami egészségügyi intézmény nem mehet csődbe, már olyan értelemben, hogy a beteg nem érezheti meg a rossz gazdálkodás következményeit. Az állam (minisztérium) konszolidál, és menedzsmentet cserél. Ha alapszolgáltatást (is) ellátó magánintézmény megy csődbe a REBI-n belül, az állam működteti tovább, és valószínűleg azonnal megindítja a reprivatizációs eljárást.

Az orvosokat és a szakszemélyzetet mindazon időszakra, amelyben egészségügyi dolgozóként állnak rendelkezésre, megilleti a szakmunka óradíj. Az alapellátás szakmunka óradíjainak mértékét a REBI dönti el felelősen. Ennek olyan mértékűnek kell lennie, amely az adott szakma társadalmi presztízsének megfelel. A REBI intézményeiben, függetlenül azok tulajdoni formáitól, ennél kevesebb bér nem adható. Több igen, de alapellátásért csak az alapdíj számolható fel. Tehát egy REBI-n belüli magánintézmény dolgozói esetleges magasabb fizetését az intézmény magasabb biztosítás szintű szolgáltatásainak bevételeiből kell kigazdálkodnia.

Minden egészségügyi szolgáltatásról számla készül, amelyet a beteg megkap. Az alapszolgáltatás erejéig ennek ellentételezése abból a tőkéből történik, ami az adott intézménynél a rendszeresen befolyó biztosítási díjakból felhalmozódik. Az esetlegesen igénybevett magasabb biztosítási szintnek megfelelő szolgáltatásrészre jutó díjrészt pedig az intézmény kiszámlázza az adott biztosítónak. (Feltehetőleg leggyakrabban a saját REBI biztosítási részlegének.) Ez tehát azt jelenti, hogy míg az alapellátásért fizetendő, adóként az állampolgártól beszedett biztosítási díj, havi rendszerességgel a REBI intézményeihez vándorol, addig az extra biztosítási díjak a REBI biztosítási részlegénél, annak pénztárában halmozódik fel, a magasabb biztosítási szintű szolgáltatások fedezeteként. Természetesen a beteg saját zsebből is kifizetheti a magasabb biztosítási szintnek megfelelő árkülönbözetet, ha nem rendelkezett a megfelelő biztosítással.

A biztosítási díjak „hangolása”.

Noha az alapbiztosítás díja alapvetően minden állampolgár számára egyenlő, a vonatkozó törvényt úgy érdemes megalkotni, hogy ha már biztosítási díjról van szó, annak bizonyos mértékű hangolására is lehetőség nyíljon. Két szempontot engedne meg a törvény figyelembe venni az egyes biztosítók számára. Szociális és kooperatív szempontot. Csökkenthető (esetleg növelhető) a díj, ha ezt az állampolgár szociális helyzete indokolja. Egyértelműen növelhető viszont a díj, ha az állampolgár nem kooperál, tehát szándékosan növeli a biztosítási kockázatot, azaz esetünkben nem hajlandó részt venni a kötelezően előírt szűrőprogramban, vagy orvosi tanács ellenére tovább folytatja súlyosan egészségkárosító életmódját.

Érdekek

Vajon érvénysül-e az érdekek által vezérelve a „minél rövidebb idő alatt, minél hosszabb időre” elv?

Érdeke-e a betegnek, hogy gyorsan és tartósan meggyógyuljon? Magától értetődően. Érdeke-e, hogy részt vegyen az előírt szűrőprogramokban? Igen, különben az egészsége és a pénztárcája bánja.

Érdeke-e az orvosnak, hogy minél gyorsabban meggyógyítsa a beteget, és hogy az minél tovább egészséges maradjon? Emberileg mindenképpen, de gazdaságilag is, hiszen az alapellátást illetően attól nem lesz több pénze, ha több beteget gyógyít meg. Magasabb biztosítási szinteken látszólag valóban többletbevételt jelent a magasabb betegszám, de fajlagosan jobban megéri, ha a magasabb betegmegjelenés inkább a rendszeres szűréshez, a prevenciós ellátáshoz köthető, mintsem a magasabb önköltségű eseti gyógyításhoz.

Érdeke-e a REBI-nek, hogy érvényt szerezzen a fenti elvnek? Igen, hiszen mint vegyes tulajdonú, piaci körülmények között gazdálkodó gazdasági társulásnak, profit maximumra kell törekednie. Vagyis hogy a rendszeres és eseti bevételeit maximalizálja, ugyanakkor a kiadásait csökkentse. Alapvető érdeke tehát, hogy a beteg őt válassza, és hogy az őt választót a lehető legtovább a lehető legjobb egészségben tartsa. Érdeke továbbá, hogy a beteg a magasabb biztosítási szinteket válassza.

Egybe esik-e ezzel a REBI-n belüli intézmények érdeke? Nem teljesen azonos mértékben, de alapvetően igen, vagyis van-e különbség, a REBI-n belüli állami és magán intézmények érdekeltségi viszonyaiban? A finanszírozási viszonyokban mindenképp, hiszen a magánintézmény fejlesztéseihez, egyéb kiadásaihoz, ha azt a biztosítási díjból kigazdálkodni nem tudja, csak saját tőkét mozgósíthat. Állami forrás nem áll mögötte. De vajon érdeke-e az állami intézménynek magasabb biztosítási szinteknek megfelelő szolgáltatásokat is nyújtani, azaz többletbevételt generálni? Gazdaságilag nem feltétlenül, hiszen az állami bevétel sorsáról nem dönthet magától értetődően saját hatáskörben. Mi érdeke-e fűződhet hát egyáltalán ahhoz, hogy elégedetté tegye a beteget, akkor, amikor az a bizonyos havi biztosítási díjhányad így is, úgy is befolyik az intézményhez? Egyrészt, érdeke, mert a biztosítási díjhányad mértéke függ az adott REBI-t választó betegek számától. Másrészt érdeke, mert közismert, hogy az elégedett, jó lelki állapotban lévő beteg, jobb esélyekkel és gyorsabban gyógyuló beteg. Így nagyobb eséllyel optimalizálható a biztosítási_díjbevétel/egészség_visszaállítási_kiadás arány. Na de akkor mégiscsak érdekelt az állami intézmény a bevételnövelésben? Egy bizonyos határig mindenképpen, hiszen egyrészt ha veszteséges, annak állami felügyelet, bércsökkenés, és menedzsment váltás lehet a következménye, másrészt, minél inkább képes a bér- és eszközfejlesztéseket saját erőből megoldani, minél inkább képes külső segítség nélkül fejlődve minőségi szolgáltatást nyújtani, annál inkább kaphat az intézmény nagyobb szabadságot, nagyobb önállóságot új és korszerű elképzeléseinek megvalósításához. Ez pedig – akár hisszük akár nem – nagy motivációfokozó erőt jelent. Viszont ha a profit egy bizonyos mértéken felül növekszik, szinte biztos, hogy az állam átcsoportosítja azt az egészségügy egy tőkehiányosabb területére. Na de ez nem lehet motiváció fokozó az adott intézmény dolgozói számára? Tehát hogy munkájuk ellenértékének egy jelentősebb részét mások kevésbé sikeres munkájának támogatására fordítják? Valljuk be, manapság még nem elsősorban az önzetlenségre alapozzák az üzleti terveket.

Érdeke-e a magán intézményeknek a magasabb biztosítási szintű szolgáltatások nyújtása, érdeke-e a profit maximalizáció? Kimondhatjuk, igen, mégpedig elemi, minden különösebb bizonyítás helyett. A REBI-n kívüli egészségügyi intézményekről és biztosítókról nem is beszélve.

Verseny

Azt hiszem egyértelmű, hogy ebben a struktúrában számos versenyhelyzet fedezhető fel, amelyekben a győzelemhez vezető út, a minél jobb és hatékonyabb egészségmegőrzés és egészség helyreállítás megvalósításán keresztül vezet.

Verseny a betegért.

Minél több állampolgár regisztrál az adott REBI-hez, annál több a havi rendszerességgel befolyó alapbiztosítási díj. Mivel ez a díj csak addig folyik be, amíg e jogviszony él, a szerződő fél megtartásáért is versenybe kell szállni más REBI-kkel, illetve REBI-n kívüli intézményekkel.

Verseny a REBI pozícióért

Értelemszerűen, amelyik intézmény REBI tag, az havi fix bevételhez juthat. Minden üzleti terv álma ez. Ezek a helyek szigorú törvények szabta módon, pályázat útján nyerhetők el. Itt számos variáció képzelhető el, ezek mindegyikére itt most nem térek ki. Például, ha az adott területen csak egy nagy állami közkórház van, vélhetően kiemelten esélyes lesz a pozíció elnyerésére. De ad abszurdum az is elképzelhető, hogy egy nagy magánkórház foglalja el ezt a pozíciót, és az állami kórháznak a REBI-n kívül, az alapbiztosítási díjból származó fix havi bevétel nélkül kell fenntartania magát (persze államisága miatt az egyéb állami forrásoktól nem volna elzárva, és sikertelen szereplésének konzekvenciái megfelelő módon le lennének vonva).

Verseny a REBI-n belüli intézmények között

Kórházi szinten nyilván csak akkor képzelhető el, ha több intézményt is tartalmaz azonos szakmai portfolióval. A kiemelt országos szakmai centrumok ebből a szempontból monopóliumot élveznek. A szakrendelő intézeti, illetve a háziorvosi szinten viszont a verseny a betegért szabadon kibontakozhat.

Összefoglalás